Απόστημα πρωκτού και συρίγγιο: ποια είναι η σχέση τους;

Το απόστημα πρωκτού και το συρίγγιο πρωκτού είναι δύο οντότητες που συχνά συνδέονται. Το απόστημα αποτελεί συνήθως την οξεία φάση μιας λοίμωξης, ενώ το συρίγγιο μπορεί να είναι η χρόνια κατάληξη της ίδιας διεργασίας. Η σωστή κατανόηση της σχέσης τους βοηθά στη σωστή διάγνωση και στη σωστή αντιμετώπιση.

Τι είναι το απόστημα πρωκτού και ποια είναι η σχέση του με το συρίγγιο πρωκτού;

Απόστημα πρωκτού αναπτύσσεται συνήθως σε κάποιους μικρούς αδένες στον πρωκτικό σωλήνα. Αποτελεί την οξεία λοίμωξη αυτών των πρωκτικών αδένων (του Morgagni – κρύπτες του) και συνήθως δημιουργεί συρίγγιο πρωκτού.

Τι είναι το συρίγγιο πρωκτού και ποια είναι η σχέση του με το απόστημα πρωκτού;

Συρίγγιο πρωκτού είναι η μη φυσιολογική επικοινωνία του πρωκτού προς την επιφάνεια του σώματος συνήθως κοντά στον πρωκτό. Πιο συγκεκριμένα το περιεδρικό συρίγγιο, συρίγγιο πρωκτού, είναι η επικοινωνία μη φυσιολογικής κοιλότητας, ή βλάβης του πρωκτικού τοιχώματος, με την επιφάνεια του σώματος.

Συχνά ο πόρος από το συρίγγιο πρωκτού μπορεί να έχει μία πορεία δαιδαλώδη, και έξω στόμιο στο δέρμα γύρω από τον πρωκτό. Το τοίχωμα του πόρου αποτελείται από σκληρό ινώδη ιστό, ενώ η εσωτερική του επένδυση φέρει ένα στρώμα κοκκιωματώδους ιστού.

Ποιες είναι οι αιτίες εμφάνισης πρωκτικού αποστήματος;

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, το απόστημα πρωκτού προέρχεται από αποστηματοποίηση των αδένων του πρωκτού. Παράλληλα, υπάρχουν παθολογικές οντότητες που πρέπει να αποκλειστούν, όπως απόστημα κύστης κόκκυγος, πυώδης ιδρωταδενίτιδα, φυματίωση πρωκτού, καρκίνος πρωκτού, διαπυημένη αιμορροιδοπάθεια, ραγάδα πρωκτού με συνοδό φλεγμονή, πρωκτίτιδα/ορθίτιδα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενη πρωκτίτιδα, πρωκτική εντόπιση νόσου Crohn και σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα πρωκτού.

Απόστημα πρωκτού, αίτια:

1. Πρωκτικοί αδένες που μολύνονται και αναπτύσσουν απόστημα πρωκτού
2. Ιατρογενή αίτια, με συνέπεια απόστημα πρωκτού
3. Τραύμα περινέου
4. Τραυματική πρωκτική σεξουαλική επαφή
5. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα
6. Καρκίνος πρωκτού
7. Καρκίνος ορθού
8. Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
9. Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας
10. Ενδοκοιλιακή λοίμωξη
11. Ραγάδα πρωκτού
12. Επιπλοκές αιμορροϊδοπάθειας
13. Χρόνιο συρίγγιο πρωκτού

Τα παραπάνω αποτελούν μερικά από τα αίτια για το απόστημα πρωκτού. Οι πλειονότητα όμως των περιστατικών για απόστημα πρωκτού, οφείλεται σε μόλυνση των πρωκτικών αδένων. Ο καθορισμός της αιτιολογίας αποτελεί τη βάση της σωστής διαχείρισης του κάθε ασθενούς.

Τι προκαλεί την εμφάνιση ενός περιεδρικού συριγγίου;

Το συνηθέστερο αίτιο δημιουργίας ενός περιεδρικού συριγγίου είναι η μόλυνση των αδένων του πρωκτού, που συχνά οδηγεί στο πρωκτικό απόστημα το οποίο είτε θα παροχετευθεί αυτόματα είτε θα διανοιχθεί χειρουργικά.

Υπάρχουν όμως και σπανιότερα αίτια όπως η νόσος του Crohn, η φυματίωση, η ελκώδης κολίτιδα, η ακτινομυκητίαση, το καρκίνωμα του ορθού, ο καρκίνος του πρωκτού και οι προηγούμενες εγχειρήσεις στην περιοχή όπου δεν υπήρξε ομαλή επούλωση.

Το συρίγγιο πρωκτού καθώς και το απόστημα πρωκτού οφείλονται σε ποσοστό 10-20% σε μικροτραυματισμό του βλεννογόνου, επιμόλυνση ραγάδας πρωκτού ή διαπύηση θρομβωμένων αιμορροΐδων. Ωστόσο, το συχνότερο αίτιο παραμένει η μόλυνση των πρωκτικών αδένων, οι οποίοι έχουν τον εκφορητικό τους πόρο στον πρωκτικό αυλό και μπορούν έτσι να επιμολυνθούν.

Συμπτώματα πρωκτικού συριγγίου

Ο ασθενής αναφέρει εκροή πύου, πόνο κατά την αφόδευση, ενίοτε αιμορραγία λόγω της παρουσίας κοκκιωμάτωσης στο έσω στόμιο και οίδημα – πρήξιμο στην περιοχή.

Συμπτώματα πρωκτικού αποστήματος

Οι ασθενείς με απόστημα πρωκτού συχνά παραπονιούνται για έντονο πόνο πέριξ του πρωκτού, ενίοτε περισσότερο εντοπισμένο σε μία πλευρά. Το άλγος μπορεί να είναι ανεξάρτητο από την αφόδευση, χωρίς όμως αυτό να αποτελεί κανόνα. Η ένταση και η διάρκεια εξαρτώνται από την ανατομική θέση του αποστήματος.

Κλινικά, συχνά (όχι πάντα) εμφανίζεται μία ευαίσθητη ερυθηματώδη διόγκωση πλησίον της πρωκτικής σχισμής και πολλές φορές το απόστημα καθίσταται ψηλαφητό από τον ασθενή. Μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό και οίδημα στο περίνεο, ενώ η περινεϊκή σήψη μπορεί να αποτελεί επιπλοκή.

Απόστημα πρωκτού, συμπτώματα (πίνακας):

• Πόνος ή δυσφορία κοντά στον πρωκτό ή τους γλουτούς
• Κούραση
• Πυρετός
• Νυχτερινές εφιδρώσεις
• Δυσκοιλιότητα ή επώδυνες κενώσεις
• Οίδημα ή ερυθρότητα κοντά στον πρωκτό
• Μάζα, σκλήρυνση, διόγκωση κοντά στον πρωκτό
• Πόνος στην πύελο ή στην κάτω κοιλιακή χώρα
• Εκροή ρυπαρού υγρού από αντιστόμιο κοντά ή εντός του πρωκτού

Απόστημα πρωκτού, προδιαθεσικοί παράγοντες:

Σακχαρώδης διαβήτης, νόσος του Crohn, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, φάρμακα όπως αυτά κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας, ραγάδα πρωκτού που υφίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα, ανοσοκαταστολή, τραύμα από ξένα αντικείμενα (συνήθως κατά τη διάρκεια σεξουαλικής επαφής), σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσος.

Διάγνωση αποστήματος και συριγγίου πρωκτού

Το πλήρες ιστορικό και η κλινική εξέταση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της πρωκτοσκόπησης, του ενδοπρωκτικού υπερήχου και της μαγνητικής τομογραφίας, είναι καθοριστικής σημασίας για τη διάγνωση.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις συμβάλλουν, σε συνδυασμό με την κλινική εκτίμηση, ώστε να εντοπιστούν βασικά σημεία για την αντιμετώπιση: έξω στόμιο, έσω στόμιο, πορεία συριγγίου και πιθανές δευτερογενείς επεκτάσεις. Με προσεκτική επισκόπηση εντοπίζονται τα εξωτερικά στόμια στις περισσότερες περιπτώσεις, ενώ το έσω στόμιο δεν είναι πάντα ανιχνεύσιμο μόνο κλινικά.

Σε επιπλεγμένες περιπτώσεις, σε υποτροπιάζοντα συρίγγια ή μετά από πολλαπλές επεμβάσεις, ο ρόλος των απεικονιστικών μεθόδων είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα έχει στόχο να αναδείξει τη σχέση με τους σφιγκτήρες και να εντοπίσει το έσω στόμιο, ενώ η μαγνητική τομογραφία αποτελεί επίσης πολύ χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο.

Θεραπεία και χειρουργική αντιμετώπιση αποστήματος πρωκτού

Η αρχική σωστή αντιμετώπιση για το απόστημα πρωκτού αποτελεί η διάνοιξη και παροχέτευση, που συντελεί στην ελαχιστοποίηση της πιθανότητας δημιουργίας χρόνιου και μόνιμου συριγγίου πρωκτού.

Η μη επαρκής ή ημιτελής αρχική αντιμετώπιση (π.χ. παρακολούθηση υπό αντιβιοτική αγωγή ή μη χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση) μπορεί να οδηγήσει σε εξέλιξη της τοπικής φλεγμονής, δημιουργία πολύπλοκων αποστημάτων και συνοδά σηπτικά φαινόμενα. Μπορεί επίσης να αυξήσει τις πιθανότητες μόνιμου συριγγίου, να ανατροφοδοτήσει τη σήψη και να αυξήσει την πιθανότητα βλάβης του σφιγκτηριακού μηχανισμού, μέχρι και σε systemic inflammatory response syndrome (SIRS), συστηματική σήψη και κίνδυνο για τη ζωή. Μία ακόμη πολύ σοβαρή επιπλοκή αποτελεί η γάγγραινα Fournier.

Η αντιβιοτική αγωγή στο απόστημα έχει συνήθως επικουρική λειτουργία και ένδειξη σε συγκεκριμένες περιστάσεις (π.χ. συνοδό εκτεταμένη κυτταρίτιδα/φλεγμονή μαλακών μορίων, σακχαρώδη διαβήτη — ιδιαίτερα αρρύθμιστο, ανοσοκαταστολή). Η τεχνική διάνοιξης–παροχέτευσης ποικίλλει και αποφασίζεται εξατομικευμένα, ανάλογα με τη θέση του αποστήματος και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς.

Επιλογές θεραπείας για το συρίγγιο του πρωκτού

Η αυτόματη ίαση των συριγγίων είναι εξαιρετικά σπανία και επομένως η χειρουργική επέμβαση έχει απόλυτη ένδειξη. Βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας είναι η ριζική αντιμετώπιση, η αποφυγή υποτροπών και η διατήρηση της λειτουργίας του σφιγκτήρα. Η επιτυχία εξαρτάται από λεπτομερή προεγχειρητική χαρτογράφηση και σωστή κατανόηση της πορείας του συριγγίου.

Κάθε περιστατικό είναι διαφορετικό και η αντιμετώπιση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (ανατομία, ύφεση/ενεργότητα φλεγμονής, προηγούμενες επεμβάσεις, χρονιότητα). Η θεραπεία λέιζερ αποτελεί επιλογή θεραπείας — ελάχιστα επεμβατική τεχνική — με πλεονεκτήματα όπως χαμηλά ποσοστά τραυματισμού του σφιγκτήρα, αλλά και μειονεκτήματα όπως το κόστος. Τα ποσοστά επιτυχίας δεν είναι 100%, όπως ισχύει και για τις υπόλοιπες τεχνικές.

Για να γίνει κατανοητή η ανατομία και να καθοριστεί η θεραπεία, τα συρίγγια ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες κατά Parks: Μεσοσφιγκτηριακό, Διασφιγκτηριακό, Υπερσφιγκτηριακό, Εξωσφιγκτηριακό. Επίσης μπορεί να υπάρχει πεταλοειδής επέκταση, όταν η φλεγμονή επεκτείνεται κυκλοτερώς γύρω από τον πρωκτικό αυλό.