Απόστημα πρωκτού – Πρωκτολόγος Θεσσαλονίκη Ιωάννης Παπαγιαννόπουλος

Απόστημα πρωκτού

Απόστημα πρωκτού αναπτύσσεται συνήθως σε κάποιους μικρούς αδένες στον πρωκτικό σωλήνα. Αποτελεί την οξεία λοίμωξη αυτών των πρωκτικών αδένων (του Morgagni – κρύπτες του).

Απόστημα πρωκτού, αντιμετώπιση

Την αρχική σωστή αντιμετώπιση για το απόστημα πρωκτού αποτελεί η διάνοιξη και παροχέτευση, που συντελεί στην ελαχιστοποίηση της πιθανότητας δημιουργίας χρόνιου και μόνιμου συριγγίου πρωκτού.

Η μη επαρκής ή ημιτελής αρχική αντιμετώπιση για το απόστημα πρωκτού όπως για παράδειγμα η παρακολούθηση υπό αντιβιοτική αγωγή ή η μή χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση, μπορεί να οδηγήσει σε καταστάσεις όπως για παράδειγμα η εξέλιξη της τοπικής φλεγμονής με δημιουργία πολύπλοκων αποστημάτων.

Ακόμη μπορεί να εχει ως αποτέλεσμα  αυξημένες πιθανότητες δημιουργίας μόνιμου συριγγίου πρωκτού, ανατροφοδότηση της τοπικής σήψης και αυξημένη πιθανότητα βλάβης του σφιγκτηριακού μηχανισμού, σε συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση – systemic inflammatory response syndrome (SIRS), συστηματική σήψη, με κίνδυνο ακόμη και την ζωή του ασθενούς.

Μία ακόμη πολυ σοβαρή επιπλοκή αποτελεί η γάγγραινα Fournier.

Προκειμένου η θεραπεία στο απόστημα πρωκτού να είναι αποτελεσματική με την ελάχιστα δυνατή νοσηρότητα και πιθανότητα επιπλοκών – υποτροπής, απαιτείται λεπτομερειακή διερεύνηση προεγχειρητικά της επέκτασης της νόσου, άριστη γνώση της ανατομίας της περιπρωκτικής, περιορθικής και πρωκτικής χώρας, όπως και της πυέλου.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, το απόστημα πρωκτού προέρχεται από αποστηματοποίηση των αδένων του πρωκτού. Κάποιες από τις παθολογικές οντότητες που πρέπει να αποκλειστούν  είναι , το απόστημα κύστης κόκκυγος, η πυώδης ιδρωταδενίτιδα, η φυματίωση πρωκτού, ο καρκίνος πρωκτού, διαπυημένη αιμορροιδοπάθεια, ραγάδα πρωκτού με συνοδό φλεγμονή, πρωκτίτιδα, ορθίτιδα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενη πρωκτίτιδα, πρωκτική εντόπιση νόσου του Crohn, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα πρωκτού.

Απόστημα πρωκτού, αίτια

• Πρωκτικοί αδένες που μολύνονται και αναπτύσσουν απόστημα πρωκτού
• Ιατρογενή αίτια, με συνέπεια απόστημα πρωκτού
• Τραύμα περινέου
• Τραυματική πρωκτική σεξουαλική επαφή
• Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα
• Καρκίνος πρωκτού
• Καρκίνος ορθού
• Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
• Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας
• Ενδοκοιλιακή λοίμωξη
• Ραγάδα πρωκτού
• Επιπλοκές αιμορροϊδοπάθειας
• Χρόνιο συρίγγιο πρωκτού

Τα παραπάνω αποτελούν μερικά από τα αίτια για το απόστημα πρωκτού. Οι πλειονότητα όμως των περιστατικών για απόστημα πρωκτού, οφείλεται όπως αναφέρθηκε πριν σε μόλυνση των πρωκτικών αδένων. Ο καθορισμός της αιτιολογίας παρόλα αυτά, αποτελεί την βάση της σωστής διαχείρισης του κάθε ασθενούς.

Απόστημα πρωκτού, συμπτώματα

Οι ασθενείς με απόστημα πρωκτού, συχνά παραπονιούνται για έντονο πόνο πέριξ του πρωκτού, ενίοτε περισσότερο εντοπισμένο σε μία πλευρά. Το άλγος από το απόστημα πρωκτού μπορεί να είναι ανεξάρτητο από την αφόδευση, χωρίς όμως αυτό να αποτελεί κανόνα. Ο πόνος, η εντόπιση του, η διάρκεια του και η ένταση στην οποία αναφέρεται ο ασθενής εξαρτάται από την ανατομική θέση που αναπτύσσεται το απόστημα πρωκτού. Ένα απόστημα πρωκτού που εντοπίζεται περιεδρικά εκδηλώνει κλινική εικόνα πόνου και δυσφορίας περιπρωκτικά και συνήθως επιδεινώνεται με το κάθισμα ή την προσπάθεια αφόδευσης.

Το απόστημα πρωκτού, κλινικά συχνά αλλά όχι πάντα (εξαρτάται από την ανατομική θέση και άλλους παράγοντες), εμφανίζει μία ευαίσθητη ερυθηματώδη (κόκκινη) διόγκωση πλησίον της πρωκτικής σχισμής. Συχνά το απόστημα πρωκτού καθίσταται ψηλαφητό από τον ασθενή.

Το απόστημα πρωκτού μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό και από οίδημα στο περίνεο.

Η περινεϊκή σήψη μπορεί να αποτελεί μία επιπλοκή από το απόστημα πρωκτού 

Απόστημα πρωκτού, συμπτώματα πίνακας

1. Πόνος ή δυσφορία κοντά στον πρωκτό ή τους γλουτούς
2. Κούραση
3. Πυρετός
4. Νυχτερινές εφιδρώσεις
5. Δυσκοιλιότητα ή επώδυνες κενώσεις
6. Οίδημα ή ερυθρότητα κοντά στον πρωκτό
7. Μάζα, σκλήρυνση, διόγκωση κοντά στον πρωκτό
8. Πόνος στην πύελο ή στην κάτω κοιλιακή χώρα
9. Εκροή ρυπαρού υγρού από αντιστόμιο κοντά ή εντός του πρωκτού

Απόστημα πρωκτού, προδιαθεσικοί παράγοντες 

Κάποιες Καταστάσεις ή κλινικές οντότητας που μπορεί να επειδυνώσουν ή να προκαλέσουν απόστημα πρωκτού αποτελούν οι παρακάτω.

1. Σακχαρώδης διαβήτης
2. Νόσος του Crohn
3. Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου
4. Φάρμακα όπως αυτά κατά την διάρκεια χημειοθεραπείας για καρκίνο
5. Ραγάδα πρωκτού που υφίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα
6. Ανοσοκαταστολή
7. Τραύμα από ξένα αντικείμενα, συνήθως κατά την διάρκεια σεξουαλικής επαφής.
8. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσος

Απόστημα πρωκτού, διάγνωση

Η κατανόηση της ανατομικής θέσης του αποστήματος και της κατηγοριοποίησης του, συνήθως κατά Parks, λαμβάνοντας υπόψιν την συνολική κατάσταση του κάθε ασθενούς, αποτελεί όχι μόνο την βάση της διάγνωσης, αλλά καθορίζει και την κατάλληλη διαχείριση στο απόστημα πρωκτού.

Κάποιες ή συνδυασμός εξετάσεων και ενεργειών με τις οποίες το απόστημα πρωκτού διαγιγνώσκεται αποτελούν

• Λεπτομερειακό ιατρικό ιστορικό
• Κλινική εξέταση, επισκόπηση, ψηλάφηση, δακτυλική εξέταση
• Ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα
• Πρωκτοσκόπηση
• Μαγνητική τομογραφία

Απόστημα πρωκτού θεραπεία

Η θεραπεία για το απόστημα πρωκτού είναι η διάνοιξη και η παροχέτευση του.

Η παρακολούθηση στο απόστημα πρωκτού υπό αντιβιοτική αγωγή αποτελεί αναποτελεσματική διαχείριση και μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εξέλιξη της φλεγμονής και την δημιουργία πολυπλοκότερων κλινικών καταστάσεων.  Η αντιβιοτική αγωγή στο απόστημα πρωκτού έχει συνήθως επικουρική λειτουργία και ένδειξη σε συγκεκριμένες περιστάσεις. Για παράδειγμα, απόστημα πρωκτού με συνοδό εκτεταμένη κυτταρίτιδα/ φλεγμονή μαλακών μορίων, απόστημα πρωκτού παρουσία σακχαρώδους διαβήτη, ιδιαίτερα αρρύθμιστου που συνοδεύεται από υψηλές τιμές σακχάρου , απόστημα πρωκτού σε ασθενή με ανοσοκαταστολή.

Η τεχνική και τρόπος με τον οποίο θα πραγματοποιηθεί η διάνοιξη – παροχέτευση στο απόστημα πρωκτού ποικίλη ανάλογα την περίσταση, την κατάσταση του ασθενούς και την εμπειρία ή εξειδίκευση του πρωκτολόγου χειρουργού. Στο απόστημα πρωκτού η τεχνική μπορεί να είναι ελάχιστα επεμβατική, με σταυροειδή τομή, με γενική ή άλλου είδους αναισθησία, χρήση λέιζερ, χρήση νυστεριού ψυχρού ή διαθερμία κ.τ.λ. Η απόφαση εξαρτάται από την θέση του αποστήματος, δηλαδή, περιπρωκτικό, μεσοσφιγκτηριακό, διασφιγκτηριακό, άνωθεν του ανελκτήρα, καθώς και από τον αιτιολογικό παράγοντα σε συνδυασμό με την κατάσταση του ασθενούς. Η απόφαση είναι εξατομικευμένη.

Η επιλογή των παραπάνω τεχνικών αποφασίζεται κατά περίπτωση, διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και έχει στόχο την ταχεία ανάρρωση, την οριστική λύση του προβλήματος και την ανώδυνη επιστροφή στις δραστηριότητες του ασθενούς.

Απόστημα πρωκτού και Σοβαρότητα στην αντιμετώπιση

Αγαπητοί αναγνώστες

Πρέπει να είναι ξεκάθαρο 100%, το γεγονός ότι η θεραπεία λέιζερ, αποτελεί μια επιλογή θεραπείας, μια επέμβαση, όχι μαγικό ραβδί και ελιξίριο ζωής. Όπως όλες οι τεχνικές , έχει ποσοστά επιτυχίας , ποσοστά αποτυχίας, και επιπλοκών. Τα ποσοστά επιτυχίας ποικίλουν ανάλογα με την περίπτωση. Μπορεί να είναι από χαμηλά, άλλοτε αρκετά ικανοποιητικά και άλλοτε υψηλά. Σίγουρα τα ποσοστά επιτυχίας δεν είναι 100% , το οποίο βέβαια ισχύει και για τις υπόλοιπες τεχνικές.

Αρα η θεραπεία λέιζερ, είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική και αποτελεί μαζί με τις υπόλοιπες , μια θεραπευτική επιλογή, όχι θαυματουργό ραβδί, έχει καποια πλεονεκτήματα, όπως τα χαμηλα ποσοστα τραυματισμού του σφιγκτηρα και των επιπτώσεων του, εχει καποια μειονέκτηματα , όπως το υψηλό κόστος, η απαραίτητη γνωση της τεχνικής, και εχει καλα ποσοστα επιτυχίας για κάποιες, όχι όλες, τις περιπτώσεις. Η τεχνική Δεν ειναι μαγικό ραβδί.

Βιβλιογραφία

1. Perianal Abscess/Fistula Disease. Mark H. Whiteford, M.D.
2. Perianal abscess. BMJ 2017;356:j475 doi: 10.1136/bmj.j475
3. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders II. Anal fistula. Tetsuo Yamana

Το παραπάνω άρθρο διέπεται από ιατρική δεοντολογία, βασίζεται σε διεθνή ιατρικά άρθρα, δεν είναι διαφημιστικό. Ο σκοπός του είναι η σύντομη ενημέρωση του κοινού. Η ανάγνωση του δεν υποκαθιστά την επίσκεψη στον ειδικό χειρουργό πρωκτολόγο ούτε παρέχει κατευθυντήριες οδηγίες που θα οδηγήσουν το κοινό σε λανθασμένα συμπεράσματα