Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα
Η σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα, είναι μία φλεγμονή του βλεννογόνου του ορθού, στα τελευταία 15 εκ του παχέος εντέρου, που προκύπτει λόγω άμεσης διείσδυσης από παθογόνους μικροοργανισμούς, μετά από πρωκτική σεξουαλική επαφή.
Η οξεία ορθίτιδα σε άτομα με ιστορικό παθητικής πρωκτικής σεξουαλικής επαφής, συνήθως είναι αποτέλεσμα σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων. Ωστόσο, η διάγνωση δεν μπορεί να αποκλειστεί a priori σε ασθενείς που δεν αναφέρουν στο ιστορικό τους πρωκτική επαφή. Το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και η κλινική εξέταση θέτουν την πιθανότητα σεξουαλικά μεταδιδόμενης λοίμωξης.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα, συχνά αίτια
Τα χλαμύδια, η γονόρροια, ο έρπης γεννητικών οργάνων (HSV) και η σύφιλη είναι από τις πιο συχνές αιτίες της σεξουαλικά μεταδιδόμενης ορθίτιδας. Πρόσφατα, έχουν αναφερθεί σεξουαλικώς μεταδιδόμενης ορθίτιδας από αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (lymphogranuloma venereum LGV) σε άνδρες που κάνουν σεξ με άνδρες (MSM).
Η εποχή του AIDS οδήγησε σε αλλαγή του κλινικού και αιτιολογικού φάσματος των λοιμώξεων του παχέος εντέρου. Οι ευκαιριακές λοιμώξεις από τον κυτομεγαλοϊό (CMV) μπορεί να προκαλέσουν ελκώδεις ορθοπρωκτικές βλάβες σε αυτήν την κατηγορία πληθυσμού.
Το σύνδρομο της Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας από HIV (Human Immunodeficiency Virus – Ιός Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου) είναι σημαντικό να αντιμετωπιστεί επειδή πάρα πολλές από τις επιπλοκές και τις εκδηλώσεις της νόσου επηρεάζουν τον πρωκτό, το ορθό και το παχύ έντερο. Αυτή η μελέτη εξετάζει τους παθογόνους οργανισμούς, τα κλινικά χαρακτηριστικά, τη διάγνωση και τη θεραπεία των σεξουαλικά μεταδιδόμενων ορθίτιδων.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα, διάγνωση
Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων (ΣΜΝ) είναι συχνές, αλλά δεν αναγνωρίζονται πάντα εύκολα. Η ορθίτιδα ή (η φλεγμονή του ορθού), έχει διάφορες μολυσματικές και μη μολυσματικές αιτίες, με τα μολυσματικά παθογόνα μικρόβια, τυπικά να αποκτώνται μετά από πρωκτική σεξουαλική επαφή. Τα χλαμύδια, η γονόρροια, ο ιός του έρπητα και η σύφιλη συγκαταλέγονται μεταξύ των ΣΜΝ που μπορούν να προκαλέσουν ορθοπρωκτική νόσο. Πιο πρόσφατα εμφανίστηκαν κρούσματα λιγότερο κοινών λοιμώξεων όπως το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (LGV) στη δυτική Ευρώπη. Η συμπτωματολογία πολλών από αυτές τις λοιμώξεις μπορεί να μιμείται άλλες καταστάσεις δημιουργώντας δυσκολίες στην διάγνωση.
Η εμφάνιση της επιδημίας του HIV στη δεκαετία του 1980, και οι εκστρατείες υγείας που την συνοδεύουν, είχαν ως αποτέλεσμα την μείωση των μη ασφαλών σεξουαλικών επαφών μεταξύ ετεροφυλόφιλων και ανδρών που κάνουν σεξ με άνδρες (MSM), οδηγώντας σε συνεχή μείωση της συχνότητας εμφάνισης των ΣΜΝ.
Τα τελευταία χρόνια, υπάρχουν πολλές αναφορές για σεξουαλική συμπεριφορά με αυξημένη πιθανότητα κινδύνου, ιδίως για μη ασφαλή και χωρίς χρήση προφυλακτικού πρωκτική σεξουαλική επαφή.
Αυτό αντικατοπτρίζεται από την επανεμφάνιση των ποσοστών από νοσούντες με ΣΜΝ στο Ηνωμένο Βασίλειο.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα λόγω πρωκτικής επαφής
Έχει αποδειχθεί ότι η πρωκτική επαφή χωρίς προστασία είναι η σεξουαλική δραστηριότητα με τον υψηλότερο κίνδυνο που σχετίζεται με τη μετάδοση του HIV και ότι η παρουσία ταυτόχρονης ΣΜΝ αυξάνει σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο.
Άτομα που παρουσιάζουν γαστρεντερικά συμπτώματα μπορεί να χρειαστεί να δώσουν πλήρες σεξουαλικό ιστορικό για να διαπιστωθεί εάν έχει γίνει πρωκτική επαφή και αν ναι, εάν χρησιμοποιήθηκε προστασία με προφυλακτικό. Το πρωκτικό σεξ είναι μια διαδεδομένη σεξουαλική πρακτική μεταξύ των ομοφυλοφίλων και των ετεροφυλόφιλων. Μια μελέτη σεξουαλικών πρακτικών σε ετεροφυλόφιλους Αμερικανούς έδειξε ότι το 10% των γυναικών κάνουν πρωκτικό σεξ σε τακτική βάση.
Μελέτες έχουν δείξει αύξηση του πρωκτικού σεξ χωρίς προφυλάξεις μεταξύ ομοφυλοφίλων.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα, κλινική εικόνα
Η ορθίτιδα ορίζεται ως η φλεγμονή του ορθικού βλεννογόνου. Η ορθοκολίτιδα περιγράφει τη φλεγμονή που εκτείνεται πέραν των 15 εκ. από την πρωκτική σχισμή, στο σιγμοειδές παχύ έντερο.
Τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τη συγκεκριμένη λοίμωξη ή την παθολογική διαδικασία, αλλά μπορεί να μην διαφέρουν από αυτά των φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της ορθίτιδας είναι η συχνή ή συνεχής κένωση του εντέρου. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο ή δυσφορία στο ορθό, πρωκτική έκκριση, που μπορεί να είναι πυώδης, βλεννώδης ή αιματηρή, τεινεσμό, επείγουσα αφόδευση, αιμορραγία από τον πρωκτό και δυσκοιλιότητα. Η ορθοκολίτιδα παρουσιάζει τα συμπτώματα της ορθίτιδας και της διάρροιας, του κοιλιακού πόνου και του φουσκώματος. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν συστημικά συμπτώματα όπως πυρετός.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα, παθογόνα μικρόβια
Διαφορετικά παθογόνα μολύνουν συνήθως διαφορετικά σημεία. Ο HSV και η σύφιλη μολύνουν το πλακώδες επιθήλιο και παρατηρούνται συνήθως στην περινεϊκή περιοχή και στο πρωκτικό άκρο. Οι μολύνσεις που συμβαίνουν μεταξύ του πρωκτικού άκρου και της ορθοπρωκτική (οδοντωτής) γραμμής τείνουν να είναι εξαιρετικά επώδυνες λόγω της πληθώρας των αισθητήριων νευρικών απολήξεων σε αυτήν την περιοχή. Τα χλαμύδια και η γονόρροια μολύνουν το κυλινδρικό επιθήλιο, όπως συμβαίνει στο ορθό. Το ίδιο το ορθό έχει λίγες απολήξεις των αισθητήριων νεύρων και οι λοιμώξεις του μπορεί να είναι ανώδυνες. Μια μελέτη έδειξε ότι έως και το 85% των ορθικών λοιμώξεων με χλαμύδια και γονόρροια είναι ασυμπτωματικές.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα, αίτια
Μια αναδρομική ανασκόπηση της κλινικής ορθίτιδας έδειξε ότι ο συνηθέστερος παθογόνος μολυσματικός παράγοντας που απομονώθηκε ήταν η γονόρροια, καθώς βρέθηκε στο 30% των ασθενών που εμφανίζουν συμπτώματα ορθίτιδας. Ακολούθησαν η χλαμύδια στο 19%, ο έρπης στο 16% και η σύφιλη στο 2%.
Τα εντερικά παθογόνα που προκαλούν ορθοκολίτιδα, όπως το Campylobacter, το Shigella, το Salmonella, το Giardia και το Entamoebahistolytica, δεν θεωρούνται τυπικά ως σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις, παρόλα αυτά μπορεί να μεταδοθούν από το στοματικό -πρωκτικό σεξ.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα από γονόρροια
Η ορθική γονόρροια είναι συχνή και ασυμπτωματική σε υψηλό ποσοστό ατόμων. Τα συμπτώματα μπορεί να προκύψουν 5-10 ημέρες μετά την έκθεση και περιλαμβάνουν φαγούρα πρωκτού, δυσκοιλιότητα, πρωκτική έκκριση βλέννας με ή χωρίς αιμορραγία, και μερικές φορές πόνο και τεινεσμό. Ο ορθικός βλεννογόνος μπορεί να φαίνεται φυσιολογικός ή μπορεί να υπάρχει ορατό πύον με ερυθρότητα στον βλεννογόνο και αιμορραγία. Η λοίμωξη που δεν αντιμετωπίζεται έγκαιρα μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία αποστήματος.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα από χλαμύδια
Τα χλαμύδια του τραχώματος είναι παθογόνοι μικροοργανισμοί που ανάλογα τον τύπο προκαλούν διαφορετικά νοσήματα.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα από χλαμύδια (ορότυποι D – K).
Προκαλουν γενικά μια ήπια ορθίτιδα. Τα δύο τρίτα των λοιμώξεων είναι ασυμπτωματικά. Τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπια, με τα πιο συνηθισμένα να είναι κνησμός πρωκτού, βλεννοπυώδες πρωκτικό έκκριμα με ή χωρίς αίμα και ενίοτε πρωκτικό άλγος και τεινεσμό.
Η πρωκτοσκόπηση μπορεί να εμφανίζει φυσιολογικό βλεννογόνο, ήπιο ερύθημα ή οίδημα ή αιμορραγία εξ επαφής.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα από αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (Lymphogranuloma venereum – LGV)
Το LGV είναι μια συστημική ασθένεια που προκαλείται από τα Chlamydia trachomatis ορότυποι L1, L2 και L3, τα οποία τείνουν να είναι πιο επιθετικά από τους ορότυπους D-K. Το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα είναι ενδημικό σε περιοχές της Αφρικής, της Νότιας και Κεντρικής Αμερικής, της Καραϊβικής και της Νοτιοανατολικής Ασίας, και στο παρελθόν έχει αναφερθεί σπάνια σε ανεπτυγμένες χώρες. Υπήρξε μια πρόσφατη επανεμφάνιση του στη Δυτική Ευρώπη, κυρίως σε ασθενείς με λοίμωξη HIV που περιήλθαν σε σεξουαλικές δραστηριότητες υψηλού κινδύνου. Όλα τα τρέχοντα ευρωπαϊκά κρούσματα είναι του γονότυπου L2.
Η κλινική πορεία του LGV μπορεί να χωριστεί σε τρία στάδια. Η κύρια βλάβη εμφανίζεται στο σημείο της μόλυνσης 3-30 ημέρες μετά τη σεξουαλική επαφή με τη μορφή ανώδυνης φλύκταινας, ρηχού έλκους και συχνά δεν γίνεται αντιληπτή από το μολυσμένο άτομο. Ένα δευτερογενές στάδιο μπορεί να συμβεί 3-6 μήνες μετά την έκθεση και εκδηλώνεται είτε ως βουβωνική λεμφαδενοπάθεια είτε ως ένα ορθοπρωκτογεννητικό σύνδρομο. Και τα δύο σύνδρομα μπορεί να σχετίζονται με συστημικές εκδηλώσεις, όπως πυρετό, αρθραλγία, μυαλγία, δυσφορία και ανορεξία. Στους ετεροφυλόφιλους, η πιο συνηθισμένη εκδήλωση είναι ήπια βουβωνική ή μηριαία λεμφαδενοπάθεια που μπορεί να προχωρήσει σε πυοροή και έλκος.
Στους ομοφυλόφιλους άνδρες, εμφανίζονται συμπτώματα ορθίτιδας και πρωκτοκολίτιδας, και ο έντονος πόνος το διακρίνει από πολλές άλλες μορφές ορθίτιδας. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πρωκτική έκκριση, η οποία μπορεί να είναι βλεννώδης, πυώδης ή αιματηρή. Ο πόνος, ο τεινεσμός και η δυσκοιλιότητα είναι συχνές. Σε αυτό το στάδιο, οι κλινικές και σιγμοειδοσκοπικές αλλοιώσεις μπορεί να μοιάζουν με αυτές της νόσου του Crohn. Υπάρχουν αναφορές για περιστατικά όπου το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα προκαλεί σοβαρή ορθίτιδα σε ετεροφυλόφιλες γυναίκες.
Η μετάβαση στο τριτογενές στάδιο μπορεί να συμβεί εάν η λοίμωξη παραμείνει χωρίς θεραπεία, προκαλώντας χρόνια φλεγμονή και καταστροφή ιστών. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με τον σχηματισμό στενώσης και συριγγίου, και μιμείται και πάλι τη νόσο του Crohn. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, η αλλοίωση των λεμφαδένων οδηγεί σε λεμφοίδημα και ελεφαντίτιδα των γεννητικών οργάνων.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα από έρπη γεννητικών οργάνων – HSV – Herpes Simplex Virus
Η λοίμωξη από τον HSV μπορεί να μεταδοθεί μέσω πρωκτικής ή στοματικής σεξουαλικής επαφής. Οι περισσότερες λοιμώξεις προέρχονται από τον HSV τύπου 2, αν και ο HSV 1 είναι επίσης συχνός, αντιπροσωπεύοντας το 13% των πρωκτικών λοιμώξεων HSV και πιθανώς αντανακλά την στοματική – πρωκτική μετάδοση. Ο HSV συνήθως εμφανίζει μικρές κυστικές βλάβες, οι οποίες συνεχίζουν και δημιουργούν έλκη και μετά υποχωρούν σε μερικές μέρες. Η λοίμωξη επηρεάζει κυρίως το περιπρωκτικό δέρμα και τον πρωκτικό αυλό, αλλά μπορεί να επεκταθεί και στο ορθό προκαλώντας ορθίτιδα. Αν και οι βλάβες είναι συνήθως πολλαπλές, ένα μόνο έλκος μπορεί να είναι το μόνο σημείο της λοίμωξης. Αυτό μπορεί να διαγνωστεί εσφαλμένα ως ραγάδα πρωκτού. Η πρωτογόνος σύφιλη πρέπει επίσης να αποκλειστεί αν και μπορεί σε περιπτώσεις να συνυπάρχει. Η υποκλινική ασυμπτωματική έκκριση του HSV από τις ορθικές βλάβες είναι συχνή και έχει επιπτώσεις στην περαιτέρω μετάδοση του ιού.
Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν σοβαρό πόνο, δυσκολία στην αφόδευση, αίσθημα τεινεσμού, πρωκτικές εκκρίσεις και ιογενή συμπτώματα, όπως πυρετό και βουβωνική λεμφαδενοπάθεια.
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενη ορθίτιδα από σύφιλη
Προκαλείται από την ωχρά σπειροχαίτη – Treponema pallidum.Η διάγνωση της σύφιλης έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια στις δυτικές χώρες, ιδιαίτερα μεταξύ των ομοφυλοφίλων αλλά και μεταξύ των ετεροφυλόφιλων. Η πρωτογόνος σύφιλη παρουσιάζεται τυπικά 9-90 ημέρες μετά την έκθεση ως ανώδυνο συφιλιδικό έλκος στο σημείο ενοφθαλμισμού. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από υψηλό μιμητισμό και δύσκολη διαφοροδιάγνωση (η μεγάλη μίμος). Τα ορθοπρωκτικά συφιλιδικά έλκη μπορεί να μην γίνονται αντιληπτά από τον ασθενή ή μπορεί να σχετίζονται με πρωκτικό πόνο ή δυσφορία, πρωκτικό κνησμό, αιμορραγία πρωκτού, εκκένωση και τεινεσμό. Η διάγνωση της πρωκτικής ραγάδας τίθεται συχνά σε περιπτώσεις που υπάρχουν συφιλιδικά συμπτώματα και δεν είναι αποτελεί ασυνήθιστο φαινόμενο ενώ οι συφιλιδικές βλάβες μπορεί να συνυπάρχουν και με τον έρπη γεννητικών οργάνων. Η κοκκιωματώδης φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε πρωκτικές μάζες τόσο στην πρωτογόνο όσο και στη δευτερογόνο σύφιλη. Ακόμη, συφιλιδικές βλάβες που εμφανίζονται στην περιπρωκτική περιοχή ως υγρές αλλοιώσεις που μοιάζουν με κρεατοελιές, μπορεί να θεωρηθούν ως μόλυνση από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων. Οι βλάβες της πρωτογόνου και δευτερογόνου σύφιλης περιέχουν υψηλό αριθμό παθογόνων μικροοργανισμών και είναι εξαιρετικά μολυσματικές.
Βιβλιογραφία
- Lymphogranuloma venereum: diagnostic and treatment challenges. Romana Ceovic1 and Sandra Jerkovic Gulin2
- Indian J Med Res. 2013 Sep; 138(3): 303–316. Genital Chlamydia trachomatis: An update. Meenakshi Malhotra,* Seema Sood, Anjan Mukherjee, Sumathi Muralidhar,* and Manju Bala*Sexually Transmitted Proctitis. Gavin W. Sigle, MD, MBA1,2 Rebekah Kim, MD3
- Sexually Transmitted Proctitis. Gavin W. Sigle, MD, MBA1,2 Rebekah Kim
- 2015 Jun 5; 64(RR-03): 1–137.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MD1